指南·標準·共識│鼻淵通竅顆粒治療兒童鼻部炎癥專家共識
中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會
中國婦幼保健協會兒童變態反應專業委員會
制定專家（排名不分先后）：許政敏（國家兒童醫學中心 復旦大學附屬兒科醫院），李 博（首都醫科大學附屬北京中醫醫院），張建基（山東大學齊魯兒童醫院），劉 靜（中國中醫科學院西苑醫院），姚紅兵（重慶醫科大學附屬兒童醫院），胡思源（天津中醫藥大學第一附屬醫院），谷慶隆（首都兒科研究所附屬兒童醫院），沈 翎（福建醫科大學附屬福州兒童醫院），阮 巖（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），沈 蓓（天津市兒童醫院），李 琦（南京醫科大學附屬兒童醫院），劉大波（南方醫科大學深圳醫院），王智楠（武漢北斗星兒童醫院），王仁忠（山東中醫藥大學附屬醫院），郭 裕（上海市中醫醫院），張葆青（山東中醫藥大學附屬醫院），譙鳳英（天津中醫藥大學第一附屬醫院）
中國實用兒科雜志 2021 Vol.36（8）：561-564
關鍵詞：兒童；鼻部炎癥；中藥；治療
通訊作者：許政敏，電子信箱：13916320945@163.com
兒童鼻部炎癥是耳鼻咽喉科的常見病、 多發病， 根據發生部位不同分為鼻炎和鼻竇炎［1］， 其病因、 癥狀、 診斷和治療與成人不完全相同， 且容易復發， 治療困難［2］。其中兒童過敏性鼻炎（allergic rhinitis， AR）、 兒童急性感染性鼻-鼻竇炎、 兒童過敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻竇炎（混合型，MR）在兒童鼻部炎性疾病中發病率較高。我國兒童AR患病率為7.83%～20.42%；急性感染性鼻-鼻竇炎發病率為5%～6%， 其中有5%～13%的兒童上呼吸道感染會導致急性鼻竇炎［3］；混合性鼻炎（MR）是一種特殊的鼻炎亞型， 占所有AR患者的50%～70%。兒童鼻部炎癥對兒童身心健康、 生活質量有著較大影響， 需要重點關注［4-5］。
目前， 對于兒童常見的三大鼻部炎癥臨床上通常采用西醫治療， 但相關臨床應用和研究文獻報道表明［6-7］， 中西醫結合的治療方式比單獨采用西醫或者中醫的治療更為有效。中西醫結合能夠進一步改善兒童過敏性鼻炎、 兒童急性感染性鼻-鼻竇炎、 兒童過敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻竇炎等疾病的癥狀， 起到增強療效、 縮短療程、 減少抗生素使用、 降低復發率及不良反應的作用， 具有重要的臨床意義。鼻淵通竅顆粒（國藥準字Z20030071）由《嚴氏濟生方》中經典名方蒼耳子散加減而成， 具有疏風清熱， 宣肺通竅的作用， 可用于急鼻淵（急性鼻竇炎）屬外邪犯肺證， 證見：前額或顴骨部壓痛， 鼻塞時作， 流涕黏稠白或黃， 或頭痛， 或發熱， 苔薄黃或白， 脈浮。但因鼻淵通竅顆粒說明書中針對兒童的使用方法描述為“在醫師指導下服用”， 缺乏兒童使用方法的詳細說明， 使臨床醫師無據可依， 迫切需要形成一個專家共識針對鼻淵通竅顆粒結合西醫治療在兒童鼻部炎癥的臨床應用進行安全性、 有效性的論證， 并著重提出該中成藥對不同年齡段患兒的用法、 用量以及療程等建議。
本專家共識形成方法是全面檢索中英文數據庫， 包括PubMed、 EMbase、 Cochrane Library、 中國知網（CNKI）、 中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、 維普數據庫、 萬方醫學數據等數據庫， 檢索時間均從建庫至2020年10月19日。中文檢索詞包括：鼻淵通竅顆粒、 鼻炎、 鼻竇炎、 鼻-鼻竇炎、 過敏性鼻炎、 變應性鼻炎、 急性鼻竇炎、 急性感染性鼻竇炎、 鼻鼽、 鼻淵。英文檢索詞包括：Biyuan tongqiao Granule、 rhinitis、 sinusitis、 rhinosinusitis、 acute sinusitis、 infective sinusitis、 allergic rhinitis、 pharmacological action。采取主題詞與自由詞并用， 或用上述檢索詞在全文、 主題、 篇名、 關鍵詞等進行綜合檢索。去重后閱讀題錄和摘要， 根據共識需要的證據進行篩選， 最終得到文章37篇， 對現有臨床研究證據整理分析， 結合中西醫專家臨床經驗， 形成兒童鼻部炎癥治療共識方案， 為兒科、 兒童耳鼻咽喉科、 基層全科醫生提供指導性建議。
1 兒童鼻部炎癥的診斷與中醫辨證
1.1 過敏性鼻炎
過敏性鼻炎為常見過敏性疾病之一， 出現鼻癢、 噴嚏、 清水樣涕、 鼻塞等癥狀2項及以上， 每天出現癥狀持續或累計約1 h以上。通常伴有咳嗽、 喘息等呼吸道癥狀和結膜充血、 眼癢等眼部癥狀。鼻腔水樣分泌物， 鼻黏膜蒼白、 水腫。皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項為陽性結果即可診斷。診斷標準符合中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會制定的《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實踐指南》［8］。
中醫病名為鼻鼽， 最早見于《禮記·月令》。中醫診斷標準符合《中醫耳鼻喉科常見病診療指南》［9］。
1.2 急性感染性鼻-鼻竇炎
急性感染性鼻-鼻竇炎是兒童的多發常見疾病， 是指鼻腔和鼻竇黏膜部位細菌、 病毒等感染后的急性炎癥， 癥見鼻塞、 流涕， 黏性或黏膿性鼻涕， 咳嗽， 頭面部脹痛， 顏面或頭部疼痛， 或伴發熱。鼻黏膜充血、 水腫， 下鼻甲充血、 腫大， 中鼻道、 嗅裂有黏性或黏膿性分泌物。診斷標準符合中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會制定的《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實踐指南（2014年制訂）》［10］。
中醫病名為鼻淵， 首見于《素問·氣厥論》， 中醫診斷標準符合《中醫耳鼻喉科常見病診療指南》［9］。
1.3 兒童過敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻竇炎（混合型， MR）
符合兒童急性感染性鼻竇炎和兒童過敏性鼻炎的診斷癥狀與體征， 以及中醫辨證。
2 鼻淵通竅顆粒的藥物基本組成及藥理作用
2.1 基本組成 鼻淵通竅顆粒由《嚴氏濟生方》中經典名方蒼耳子散加減而成， 組成包括蒼耳子（炒）、 辛夷、 麻黃、 白芷、 薄荷、 藁本、 黃芩、 連翹、 野菊花、 天花粉、 地黃、 丹參、 茯苓、 甘草14味中藥。方中蒼耳子、辛夷為君。蒼耳子散風通竅，除濕止痛；辛夷散風解表， 宣肺通竅；二藥合用， 能起到疏散外邪、 宣通鼻竅、 祛濕止痛之功效。輔以麻黃辛散宣肺， 以助其通竅之力；白芷散寒解表， 祛風止痛；薄荷輕清揚散， 助辛夷、 蒼耳子疏風解熱、 清利頭目；上述三味藥作為臣藥， 助君藥宣通肺氣， 疏散外邪。黃芩、 連翹、 野菊花清熱解毒， 使風熱之邪得以從表解；藁本上入巔頂， 燥濕祛風， 治療頭痛；天花粉、 生地滋陰潤燥、 涼血生津， 以制方中辛溫藥之燥性；茯苓健脾滲濕；丹參活血化瘀；諸藥配合， 加強通竅排膿之功效， 以上共為佐藥。甘草調和諸藥作為使藥。上述藥物大都入肺經， 肺開竅于鼻。統觀全方， 寒熱并用， 既能宣肺散寒通竅， 又可祛風清熱止痛， 散外寒以開竅利鼻， 清里熱以透腦止嚏。諸藥配伍， 共奏疏風清熱， 宣肺通竅之功。
2.2 鼻淵通竅顆粒的藥理作用
2.2.1 抗炎
動物實驗表明， 鼻淵通竅顆粒能夠抑制毛細血管的通透性增高， 抑制炎癥性滲出， 減輕小鼠棉球肉芽腫程度， 具有良好的抗炎作用［11］。研究報道鼻淵通竅顆粒聯合抗菌藥物治療兒童過敏性鼻炎可顯著降低血清中白細胞介素（IL）-6、 高敏C反應蛋白（hs-CRP）、 腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平［12］， 明顯增加IL-8、 IL-10水平，降低鼻腔氣流阻力， 有效緩解炎癥反應［13］；聯合鼻用免疫調節劑/糖皮質激素治療可顯著提高ICAM-1、 sICAM-1在血清中的水平［14-16］， 抑制炎癥介質的產生而發揮抗炎作用［17-19］。
2.2.2 抗過敏
研究表明鼻淵通竅顆粒聯合鼻用糖皮質激素治療兒童過敏性鼻炎能夠明顯降低嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）、 IgE水平［14］。辛夷中含有多種有效成分具有明顯的抗過敏作用， 可以降低毛細血管通透性， 拮抗過敏介質［慢反應物質（SRS-A）、 組胺、 血小板活化因子］阻止肥大細胞脫顆粒， 減少過敏物質釋放、 下調其mRNA表達等［20］。蒼耳子提取物可以穩定肥大細胞膜， 抑制細胞內鈣離子（Ca2+）攝入和環磷酸腺苷（cAMP ）含量增加從而具有抗過敏作用［21］。
2.2.3 抑制病原微生物
蒼耳子、 黃芩、 白芷均具有廣譜抗菌活性， 體外試驗證實對多種細菌、 真菌均有較好的抑制效果。研究表明蒼耳子提取物對大腸埃希菌、 綠膿桿菌、 金黃色葡萄球菌等多種細菌均有一定的抑制作用［22］。白芷對大腸埃希菌、 痢疾桿菌、 傷寒桿菌、 銅綠假單胞菌、 革蘭陽性菌以及人型結核桿菌等細菌抑制作用明顯［23］。黃芩苷能夠一定程度抑制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌活性， 可能對細菌生物膜的形成有抑制作用［24］。黃芩素能夠抑制金黃色葡萄球菌生物被膜的形成， 影響細胞間多糖黏附素（PIA）的合成和胞外DNA（eDNA）的釋放， 降低icaA、 cidA基因的表達量［25］。
2.2.4 免疫調節
鼻淵通竅顆粒聯合免疫調節劑治療兒童過敏性鼻炎可以顯著提高血清中的IL-10、 IL-8［13］。黃芩中黃芩多糖可明顯提高血清免疫球蛋白IgG、 IgA和IgM的含量， 從而增強機體免疫功能［26］。野菊花能通過在RAW 264.7 細胞內阻斷NF-kB 信號通路和絲裂原活化的蛋白質激酶信號通路抑制脂多糖誘導的炎性因子產生， 從而產生免疫調節的作用［27］。
2.2.5 鼻淵通竅顆粒的安全性
（1）急性毒理試驗：使用鼻淵通竅顆粒混懸液給小鼠灌胃， 給藥量為90 g/kg， 給藥后觀察小鼠行為、 活動、 攝食、 黏膜、 皮膚等變化及死亡情況， 7 d后均未發現異常， 也無死亡情況。研究證實鼻淵通竅顆粒經口給予小鼠基本無毒， 其最大耐受量＞90 g/kg。（2）長期毒理試驗：使用鼻淵通竅顆粒連續給大鼠灌胃兩個月， 大鼠一般情況良好， 活動、 食欲、 皮毛、 糞便等均正常。血液學指標、 血液生化指標、 病理檢查均未發現異常反應。（3）藥品上市前Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗亦均未發現鼻淵通竅顆粒有明顯的不良反應。另有Meta分析研究表明鼻淵通竅顆粒聯合西藥治療較單用西藥的不良反應在兩組間差異無統計學意義， 提示鼻淵通竅顆粒聯合西藥的安全性較好［28］。
文獻［29-31］報道鼻淵通竅顆粒在臨床應用中無嚴重不良反應發生， 個別患者偶見腹瀉， 必要時對癥處理。以上結果均提示鼻淵通竅顆粒按臨床上推薦的劑量、 途徑及療程使用是安全的。
3 鼻淵通竅顆粒治療兒童鼻部炎癥的臨床應用建議
根據檢索文獻內容、 相關疾病治療指南、 建議及鼻淵通竅顆粒臨床藥物試驗結果綜合分析， 結合資深兒童耳鼻喉科專家、中醫耳鼻喉科專家、 中西醫兒科專家應用鼻淵通竅顆粒的經驗， 通過會議討論形成鼻淵通竅顆粒治療兒童鼻部炎癥的臨床推薦意見（見表1）。
鼻淵通竅顆粒在中西醫臨床應用中， 對于治療兒童鼻部炎癥， 尤其是兒童過敏性鼻炎、 兒童急性感染性鼻-鼻竇炎、 兒童過敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻竇炎（混合型， MR）等方面有著良好的有效性與安全性。此外， 鼻部慢性炎癥出現急性發作時往往呈現出與鼻部急性炎癥類似的癥候群， 而鼻淵通竅顆粒從其藥物組成上適合用于鼻部慢性炎癥的急性發作期。本共識中鼻淵通竅顆粒在不同年齡、 用法用量、 療程的建議是在截止目前可得資料基礎上， 通過專家多次反復討論、 修改達成。但目前循證醫學證據有限， 臨床應用本共識時， 遇到的特殊情況應結合實際進行處理。本共識將依據未來鼻淵通竅顆粒在兒童疾病臨床應用不斷拓展， 不斷地進行補充和加以修正。本共識所涉及臨床應用推薦意見仍需將來在臨床研究和實踐中加以完善和提高。
參考文獻 (略)
（2021-07-01收稿）
