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一直以來，有關(guān)CT影像特征在新冠診斷中的價值之爭從未消停。從國家診療方案第五版中要求“在湖北省內(nèi)增加‘臨床診斷病例’分類———即具有肺炎影像學特征的疑似病例”，到第六版、第七版的這一診斷標準的取消，CT影像到底在新冠肺炎的診斷中發(fā)揮了什么作用？
湖北省為何強調(diào)用CT檢測新型肺炎？理由有三。 理由一、核酸檢測結(jié)果容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，出現(xiàn)漏診 樣本采集與質(zhì)量影響檢測結(jié)果 用于新冠肺炎核酸檢測的樣本，目前大多為呼吸道標本，其中上呼吸道樣本優(yōu)點是取材容易，尤其是咽、鼻拭子，在目前病患集中、醫(yī)療條件緊張的疫區(qū)可以方便快捷地展開。但是受到操作手法等影響，如果采集所得的細胞數(shù)目過少，可能導(dǎo)致病毒拷貝數(shù)（病毒量）不夠，直接影響到檢測結(jié)果。 相對而言，下呼吸道樣本的質(zhì)量更好，但臨床上一般使用支氣管纖維鏡進行取材，對疫區(qū)的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)人員的要求較高，并不能很好地推廣至基層醫(yī)院。而且，用于病毒分離和核酸檢測的標本需要盡快進行檢測，4℃冰箱能保存待檢測標本24小時，對于沒有檢測條件的基層醫(yī)院也是一種挑戰(zhàn)。 檢測時機難以保證 有部分早期患者會呈“假陰性”，就是說有些早期患者，CT掃描陽性，可是核酸檢測陰性。這是由于部分早期患者咽部病毒拷貝數(shù)比儀器的檢測極限低造成的。 試劑盒質(zhì)量問題 理由二、新冠病毒核酸檢測效率比CT低 檢測資質(zhì)要求相對高 新冠狀病毒屬于傳染性較強的病毒，為了防止測試過程中發(fā)生病毒泄露或人員感染等生物安全事件，實驗室必須達到二級以上生物安全實驗室級別。實驗室的個人防護需采用生物安全三級，操作人員也必須是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的檢測員。檢測資質(zhì)要求相對較高。 檢測時間相對較長 網(wǎng)絡(luò)上充斥著各種關(guān)于快速檢測新冠病毒的廣告，有些宣稱十幾分鐘就能出結(jié)果，它們用的是還未成熟的技術(shù)，不能作為臨床診斷標準。實際上，通過國藥監(jiān)局批準的核酸試劑盒，幾乎都是熒光PCR技術(shù)。一般的熒光PCR需時最少三四個小時，要是算上分析數(shù)據(jù)、出報告可能得五六個小時。和CT相比，熒光PCR的耗時更長。 尤其是待確證患者數(shù)量比較大，診斷速度顯得尤為重要。在湖北疫區(qū)疑似病例仍在增加、各地醫(yī)療資源良莠不齊的情況下，強調(diào)CT的臨床比重，更符合疫區(qū)需求。 理由三、CT檢查可以彌補核酸檢測的不足 CT普及性更高、操作更便捷、靈敏度更高 我國基本上二級以上醫(yī)院都已經(jīng)配備CT，包括一些民營醫(yī)療醫(yī)院、體檢機構(gòu)，都具有相應(yīng)的檢測設(shè)備和人員。 對比起核酸檢測，完成一次肺部CT掃描只需要幾十秒，一臺CT一天至少可篩查幾百人，有明顯的速度優(yōu)勢。 與X線圖像相比，CT的密度分辨力更高，可以更好地顯示肺部的病灶所在。在肺炎的臨床篩查中，CT是目前最高效的檢查方法。 《新型冠狀病毒感染的診療方案（試行第五版）》指出，湖北疫區(qū)內(nèi)無論有無流行病學史，出現(xiàn)發(fā)熱、血象異常者，如果早期通過CT發(fā)現(xiàn)影像學特征，即可確認為臨床診斷病例，達到“早隔離、早診斷”的目的，及早對未能被確診核酸陽性的病例進行干預(yù)。 CT可明確鑒別診斷，理清肺部病例演變特點 CT可幫助醫(yī)生迅速判斷患者是否有肺炎，其范圍和程度如何、處于哪個期等等。新冠肺炎屬于病毒性肺炎，而病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊。如斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。 此外，新冠肺炎感染早期主要以充血、水腫、滲出改變?yōu)橹鳎膊∵M一步發(fā)展可出現(xiàn)壞死、出血和增生表現(xiàn)，到了疾病的吸收期，主要以增生、纖維改變?yōu)橹鳎煌瑫r期病例改變特點為醫(yī)生理解該病肺部CT表現(xiàn)及判斷疾病發(fā)展進程提供了重要的依據(jù)。 為何其他地區(qū)無要求使用CT檢查標準呢？第六版以及第七版新冠診療方案中，為何取消了這一參考標準？ CT識別新冠肺炎容易“錯殺” 與肺炎識別的靈敏度高相對，CT對本次新冠肺炎的特異性偏低。冬春季節(jié)本來就是流感高發(fā)季節(jié)，新冠肺炎與其他病毒性肺炎、機化性肺炎、嗜酸性肺炎等在影像學表現(xiàn)上存在重疊，鑒別上具有一定的困難。 拿杭州市衛(wèi)健委1月26日的肺炎病例舉例，杭州市衛(wèi)健委1月26日起向社會公布了120例有病史詳情的確診病例結(jié)果，分析顯示患者影像陽性的只有76例，敏感性63%，而所有患者均由核酸檢測陽性而最終確診。 CT檢查自身的局限性 CT可發(fā)現(xiàn)該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評估療效及預(yù)后。但也存在一定的局限性，比如影像表現(xiàn)與病毒核酸檢測結(jié)果可能不一致。 部分疫情數(shù)據(jù)顯示，病毒核酸檢測陰性的人群中，胸部CT存在新冠肺炎影像改變；病毒核酸檢測陽性的人群中，首次胸部CT未見異常改變（23.6%）；極少數(shù)臨床重癥患者（5.2%），整個病程胸部CT都未見明顯異常。 雖然，受標本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、檢驗質(zhì)控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測假陰性率較高，但核酸檢測依然是該疾病診斷的金標準。 CT檢查結(jié)果就沒有參考價值了嗎？ 此前，在武漢曾使用過臨床診斷病例分類，這是非常時期的特殊應(yīng)急手段，以解決此前大存量疑似病例無法入院治療的問題。現(xiàn)在，這一非常時期的臨床診斷病例標準的歷史使命已經(jīng)完成，但并不是說CT的作用不大了。 客觀講，我們不應(yīng)拔高影像學的價值，但也不能貶低影像學的作用。CT影像密度分辨率高，易于顯示肺部小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評估的很重要的依據(jù)，同時需注意，單次CT陰性不能作為排除該病的依據(jù)。 CT可以告訴醫(yī)生有沒有肺炎，是病毒性肺炎還是非病毒性肺炎，新冠肺炎的可能性有多大，病情處于哪一階段，為臨床應(yīng)該采取哪種治療措施提供可靠的依據(jù)。所以，必須結(jié)合CT和臨床表現(xiàn)、核酸檢測結(jié)果來綜合作出判斷。CT上肺部急性滲出性病變明顯吸收或病變基本吸收是患者能否出院的重要標準之一。
